2016年7月11日3時50分,，廣東廣青金屬科技有限公司鎳鐵廠3#礦熱爐沖渣池發(fā)生一起一般淹溺傷害事故（以下簡稱“7·11”事故）,，造成1人死亡,，直接經(jīng)濟損失120萬元。事故發(fā)生后,，陽江高新區(qū)黨委,、管委會高度重視，區(qū)黨委書記林進(jìn)球,、區(qū)管委會主任蔡德威專門聽取事故有關(guān)情況,，指出廣東廣青金屬科技有限公司在不到一個月內(nèi)，接連發(fā)生“6·14”,、“7·11”一般事故,，教訓(xùn)十分深刻，要求要嚴(yán)格按照事故調(diào)查“四不放過”原則依法展開事故調(diào)查,，全面查清事故發(fā)生的原因,，根據(jù)事故原因進(jìn)行責(zé)任倒查，依法查清事故的責(zé)任人所承擔(dān)的責(zé)任,，嚴(yán)肅追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任,，以責(zé)任的嚴(yán)格落實，以更大工作力度來推動全區(qū)安全生產(chǎn)教育特別是警示教育,，全面制定和落實防范措施,，杜絕類似事故的發(fā)生。

根據(jù)《陽江市人民政府辦公室關(guān)于委托陽江高新區(qū)管委會組織開展陽江高新區(qū)廣東廣青金屬科技有限公司“7·11”淹溺一般事故調(diào)查工作的通知》（陽府辦函〔2016〕296號）和《陽江市安全生產(chǎn)委員會辦公室關(guān)于對陽江高新區(qū)廣東廣青金屬科技有限公司“7·11”淹溺一般事故調(diào)查處理工作掛牌督辦的函》（陽安辦〔2016〕33號）,，區(qū)管委會依法成立了陽江高新區(qū)廣東廣青金屬科技有限公司“7·11”一般事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）,，事故調(diào)查組由區(qū)管委會常務(wù)副主任陳佳欽任組長，區(qū)黨政辦,、區(qū)監(jiān)察局,、區(qū)安全監(jiān)管局、高新公安分局,、區(qū)綜合行政執(zhí)法局,、區(qū)總工會、港口工業(yè)園為成員單位,，全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作,。同時，邀請江城區(qū)檢察院駐高新區(qū)平岡檢察室派員參加,。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),、依法依規(guī)、實事求是,、注重實效”的原則,，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證和綜合分析,，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過,、直接原因和管理原因,、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議,。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題,，提出了事故防范措施建議。

調(diào)查認(rèn)定,，廣東廣青金屬科技有限公司“7·11” 一般淹溺事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故,。

一、事故基本情況

（一）事故責(zé)任單位概況,。

廣東廣青金屬科技有限公司（以下簡稱廣青科技公司）位于廣東省陽江高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)臨港工業(yè)園海港二橫路1號,，占地約3000畝，2010年3月24日通過陽江市工商行政管理局江城分局登記注冊,，公司類型為其他有限責(zé)任公司,，工商注冊號為441702000009422，注冊資本10.5億元,，營業(yè)執(zhí)照期限為長期,。廣青科技公司系由兩家全國500強國有大型企業(yè)廣東省廣新控股集團和大型民營企業(yè)浙江青山控股集團共同投資成立，總投資19.95億元,，現(xiàn)公司法定代表人為何叢珍,。2015年，廣青科技公司收購了廣東世紀(jì)青山鎳業(yè)有限公司的煉鋼資產(chǎn),，不銹鋼鋼坯年產(chǎn)能已達(dá)200萬噸,，為國內(nèi)第四大高端不銹鋼生產(chǎn)企業(yè)。廣青科技公司2015年產(chǎn)值107.84億元,，現(xiàn)有從業(yè)人員1771人,，其中安全管理人員11人，技術(shù)人員350人,，專職消防員8人,。

廣青科技公司首期項目為年產(chǎn)5萬噸鎳合金及配套加工項目，為國內(nèi)首批采用國際上先進(jìn)的回轉(zhuǎn)窯+礦熱爐（RKEF）對紅土鎳礦進(jìn)行冶煉的工藝,，建設(shè)有4臺33000KVA鎳合金礦熱爐及配套設(shè)施（其中每臺礦熱爐各配有1臺抓斗行車）,，經(jīng)過堆式配料--回轉(zhuǎn)窯礦石干燥--回轉(zhuǎn)窯焙燒--電爐熔煉--精煉等主要工序，年處理干基紅土礦約255萬噸,，年產(chǎn)30萬噸鎳合金（含鎳量5萬噸）,。紅土鎳礦經(jīng)焙燒后，產(chǎn)出的焙砂在電爐內(nèi)熔化后變成爐渣和金屬兩相,，而爐渣通過電爐兩個排渣孔中的一個排渣孔半連續(xù)地排出,，放渣溫度約為1580 oC（過熱50 oC）,。爐渣通過溜槽流入水淬渣系統(tǒng)，采用高壓水噴射,，液態(tài)渣變成顆粒而沖入水渣池,，粒渣由抓斗撈出后就地堆存，然后賣給簽約用戶,。

該項目于2012年4月25日由廣州元景安全評價檢測有限公司出具《廣東廣青金屬科技公司年產(chǎn)5萬噸鎳合金及配套加工項目安全預(yù)評價報告》,，并于2012年7月23日通過了專家組的評審;該項目由廣東省建工設(shè)計院和華南理工大學(xué)建筑設(shè)計研究院設(shè)計，由廣東冠雄建設(shè)工程有限公司施工,，由廣東華工工程建設(shè)監(jiān)理有限公司監(jiān)理;該項目委托甲級安全評價機構(gòu)廣州市萬保職業(yè)安全事務(wù)有限公司進(jìn)行安全設(shè)施竣工驗收評價,，《廣東廣青金屬科技公司年產(chǎn)5萬噸鎳合金及配套加工項目安全驗收評價報告》2013年6月25日通過了專家組評審。區(qū)有關(guān)部門根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》制定了2016年度監(jiān)督檢查計劃和上級部門開展的專項檢查,，依法落實了對廣青科技公司多次的監(jiān)督檢查,；2015年8月19日和20日，根據(jù)國家安監(jiān)總局《依靠專家查隱患促整改工作制度》有關(guān)規(guī)定,，通過政府購買服務(wù)的方式從省專家?guī)炱刚埥?jīng)驗豐富的冶金行業(yè)專家,，對我區(qū)三大冶金企業(yè)（包括廣青科技公司）進(jìn)行了“診斷性”安全檢查。2016年1月13日,，根據(jù)《廣東省安委會辦公室關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國務(wù)院安委會辦公室關(guān)于切實做歲末年初及2016年元旦春節(jié)期間安全生產(chǎn)工作的通知》（粵安辦明電〔2015〕40號）精神,，省安委辦安全生產(chǎn)督查組聘請冶金行業(yè)專家對廣青科技公司進(jìn)行了督查。2013年10月廣青科技公司實現(xiàn)了企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化三級達(dá)標(biāo)（證書編號：AQBⅢYJ粵201300025）,，2016年5月11日重新修訂了《廣東廣青金屬科技公司生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案》（備案編號：4417991032016002）,。

（二）事故發(fā)生場所有關(guān)情況。

事故發(fā)生場所為廣青科技公司鎳鐵廠3#礦熱爐沖渣池區(qū)域,，該區(qū)域設(shè)置有“沖渣池警示牌”,，警示牌上并有以下警示內(nèi)容：水深4.2米，溫度約100度,，距離渣池5米內(nèi),，嚴(yán)禁行走和停留。事故發(fā)生時,，3#礦熱爐沖渣池南側(cè)旁停有一中型抓斗,。

1.抓斗基本技術(shù)參數(shù)。抓斗為一種四繩抓斗（構(gòu)造示意圖見圖1）,，配用起重機噸位為10T,，抓斗自重為4.27T，斗部容積3m3,抓取料重為3-6T,。抓斗配有兩組電機卷筒,，每組卷筒引出兩根鋼絲繩，其中兩根分別用插銷固定在抓斗頭部上的平衡架兩端作支持用，為兩根主起鋼繩,，另一組鋼絲繩起開閉斗部作用,，為開閉鋼繩。抓斗由斗部底到頭部高3.315m,平衡支架高30cm,。

抓斗頭部有一平臺底板（面積為1m×0.8m）,，底板除了安裝平衡支架和兩組滑輪所占地方外，剩下的面積完全足夠讓一個人站立活動,。（見圖2）

抓斗左右兩邊各有兩條拉桿,，每邊兩條拉桿之間從下到上焊有4處橫梁，最上一處橫梁如果斗部閉合,，因太接近抓斗頭部,，人較難以站立，其接著的下一處橫梁人可以爬升和站立,，該處橫梁高度離地面約2.1m。（見圖3）

2.事故現(xiàn)場情況,。在3#礦熱爐沖渣池南邊,，約8m處設(shè)有抓斗臨時放置區(qū)，為抓斗不工作時或處理故障時的放置區(qū),，且設(shè)有明顯的標(biāo)志指示牌,。沖渣池與臨時放置區(qū)之間為渣倉下邊區(qū)域，抓斗行車操作員在行車操作室因渣倉擋住視線,，無法觀察渣倉下邊的情況,。事故發(fā)生時，抓斗停在渣倉下邊區(qū)域北邊,，且靠近沖渣池（見圖3）,，以沖渣池圍基的高度來平行測量抓斗兩邊拉桿與沖渣池的距離：最短約為0.5m，最長約為0.9m,。抓斗當(dāng)時斗部閉合,，為滿渣狀態(tài)。沖渣池圍基上面覆蓋有因抓斗平時作業(yè)撈渣時掉落的粒渣,，呈平滑起伏狀態(tài),，沒有明顯的被破壞現(xiàn)象。抓斗頭部的平衡架一條主起鋼繩完全脫離卡槽,，該主起鋼繩最低處的高度明顯高于平衡架的卡槽高度（操作員為了固定好抓斗,，拉緊控制手柄拉緊主起繩和開閉繩，而2條主起鋼繩是同時被拉緊的,，所以脫離卡槽的那條主起鋼繩高度會被拉高）,，并向北邊偏離抓斗頭部。抓斗頭部平臺底板上北側(cè)兩邊分別放有一對講機和一件準(zhǔn)備用于固定主起鋼繩的插銷，為死者邱育華當(dāng)時所用物品及修復(fù)工具,。另外,，廣青科技公司在各主廠房的重要工段設(shè)置有監(jiān)控攝像機，監(jiān)控信號傳送至各廠房控制室,，再通過傳輸網(wǎng)絡(luò)投示在總調(diào)度室內(nèi)的監(jiān)控電視墻上,，但3#礦熱爐沖渣池區(qū)域因水汽較大，未設(shè)置有監(jiān)控攝像機,。

圖1抓斗構(gòu)造示意圖

圖2抓斗頭部平臺示意圖

圖3事故發(fā)生場所示意圖

（三）事故人員傷亡和財產(chǎn)損失情況,。

事故造成1人死亡，邱育華,，男,，廣青科技公司員工，身份證號碼為4407271968****6659,，住址廣東省陽春市春城麗華路二巷3號,。事故直接經(jīng)濟損失120萬元。

二,、事故發(fā)生經(jīng)過,、應(yīng)急救援和善后處理情況

（一）事故經(jīng)過及應(yīng)急救援情況。

2016年7月11日3時多,，廣青科技公司鎳鐵廠行車工黃明銀操作3#抓斗對3#爐沖渣池進(jìn)行作業(yè),，發(fā)現(xiàn)抓斗的一條主起鋼繩的固定插銷脫掉了，掉到?jīng)_渣池中去了,，就通過對講機通知行車乙班長邱育華到現(xiàn)場查看,。黃明銀在操作抓斗起升時，抓斗失去平衡,，出現(xiàn)猛烈旋轉(zhuǎn),，4條鋼繩也猛烈擰在一起。3#爐前工李志均看見,，在抓斗開始出現(xiàn)反轉(zhuǎn),，轉(zhuǎn)速慢下來的時候，忙用鋼勾來定下抓斗,，抓斗停止轉(zhuǎn)動并擺正了,，李志均跟著也離開此處去干其他工作了。這時候,，行車乙班長邱育華來到3#爐沖渣池,，通過對講機指揮黃明銀將抓斗放至沖渣池旁邊，因黃明銀在操作室被渣倉擋住視線,，在邱育華的指揮下將抓斗放落至渣倉下面區(qū)域,，而沒有放置于南邊的臨時放置區(qū)。為將抓斗停穩(wěn)，邱育華叫黃明銀將主起鋼繩和開閉鋼繩拉緊,。隨后,，黃明銀在上面操作室看到邱育華到臨時放置區(qū)找備件（插銷）。過了幾分鐘,，黃明銀在對講機聽到邱育華要黃明銀將主起鋼繩點動（行車控制的一種做法,，按下啟動按鈕又松開啟動按鈕）一下。黃明銀聽到后,，在操作點動前,，通過對講機就問了一聲：“邱育華，是不是要點一下主起繩,？”,，但對方?jīng)]反應(yīng)，接著,，黃明銀就多問了幾聲：“邱育華,，邱育華，是不是要點動一下,？”,，都沒聽到回應(yīng)。值班主任楊超源在對講機3號頻道聽到行車工急速呼叫行車班班長的名字,，忙詢問行車工發(fā)生了什么事情，聽到行車工說聯(lián)系不上行車班長,，懷疑人掉到渣池里面了,，楊超源趕忙趕赴現(xiàn)場，到達(dá)現(xiàn)場時,，看到黃明銀在渣池周邊尋找班長,，同時聽到抓斗上面的對講機在響，確認(rèn)對講機是邱育華的,。楊超源馬上組織爐前當(dāng)班人員約12人用長鉤在沖渣池內(nèi)打撈,，約5分鐘，發(fā)現(xiàn)一支簽字筆浮上水面,。楊超源基本判斷邱育華已掉入池內(nèi)了,，立即向鎳鐵廠廠長梁國燊等人匯報，同時聯(lián)系各車間相關(guān)人員進(jìn)行搶救,。再過了5分鐘,，又發(fā)現(xiàn)一個白色口罩浮上來。梁國燊等人趕到現(xiàn)場,，組織水泵車間調(diào)動水泵抽水救人,，同時通知120救護(hù)車到現(xiàn)場等待搶救。經(jīng)過約3小時的抽水排水，大約到早上7時30分,，發(fā)現(xiàn)邱育華,，立即用吊車打撈出來，經(jīng)現(xiàn)場醫(yī)生確認(rèn)邱育華死亡,。

（二）事故善后處理情況,。

事故發(fā)生后，陽江高新區(qū)管委會高度重視,，馬上啟動應(yīng)急預(yù)案,，成立了事故處置領(lǐng)導(dǎo)小組。陽江高新區(qū)黨委書記林進(jìn)球,、區(qū)管委會主任蔡德威分別作出重要指示,，要求全力妥善做好事故處理及善后工作，并吸取事故教訓(xùn),，舉一反三,，加強全區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，防止類似事故發(fā)生,。區(qū)黨委委員,、管委會常務(wù)副主任陳佳欽接報后立即帶領(lǐng)安監(jiān)、公安,、港口工業(yè)園等單位人員趕赴現(xiàn)場指揮應(yīng)急處置,，并督促廣青科技公司全力做好死者家屬善后工作。2016年7月13日,，廣青科技公司與死者家屬簽署了賠償協(xié)議書,，死者遺體已按死者家屬意愿進(jìn)行了火化。善后工作處理妥善,，死者家屬情緒穩(wěn)定,，無因事故而產(chǎn)生社會不穩(wěn)定因素。

三,、事故直接原因

（一）排除刑事犯罪及個人情緒問題等人為因素,。

事故發(fā)生現(xiàn)場未有監(jiān)控視頻可查，事故發(fā)生時間凌晨近4時,，無第三者現(xiàn)場目擊人,，事故調(diào)查組充分詢問了事故發(fā)生時與邱育華進(jìn)行通話的黃明銀，以及能監(jiān)聽到上述2人通話的值班主任楊超源,，確認(rèn)事發(fā)前邱育華說話未有異常情況,，對相關(guān)人員進(jìn)行詢問了解了邱育華事發(fā)前的近期心理狀況，結(jié)合事故現(xiàn)場勘查工作,，可以排除刑事犯罪及死者個人不穩(wěn)定的心理情緒所導(dǎo)致的因素,。

（二）分析認(rèn)定事發(fā)時死者作業(yè)的具體位置,。

1.排除事發(fā)時死者作業(yè)站立點在約2.1m高度的抓斗橫梁處。結(jié)合圖3,，綜合分析死者身高和抓斗與沖渣池之間的距離,，以及沖渣池圍基上面覆蓋的粒渣平面仍保持起伏平滑狀態(tài)，如果死者站在抓斗該處地方作業(yè),，即使死者從該處傾斜式跌落,，身體也勢必會被沖渣池圍基擋住，沖渣池圍基上的粒渣平滑狀態(tài)應(yīng)被破壞,，故死者不是站在此處高度進(jìn)行作業(yè),。

2.認(rèn)定事發(fā)時死者作業(yè)的具體位置為抓斗頭部平臺。一是抓斗頭部平臺面積有0.8m2,足夠讓人可以站立和方便作業(yè),，且有3條垂直繃緊的鋼繩可以提供給人抓扶,，給人有一定的安全感。二是脫離的主起鋼繩被拉高和偏離了抓斗頭部,，主起鋼繩只可通過指揮行車工進(jìn)行點動稍為降低（如果降太低,，會使另一條主起鋼繩失去對抓斗的穩(wěn)定作用），并且要將偏離的鋼繩拉近平衡架卡槽,，同時安裝插銷,，也有一定的難度，這種情況讓死者只能爬上平臺進(jìn)行作業(yè),。三是對講機不放在死者衣袋里,，說明死者當(dāng)時是要弓著身子或彎著身子進(jìn)行修理作業(yè)，怕較為貴重的對講機掉落,，而將對講機放在平臺上,，證明了死者作業(yè)的具體位置是抓斗頭部平臺。

綜上,，最終認(rèn)定事故直接原因是：邱育華違反操作規(guī)程,，違規(guī)指揮抓斗停放在高溫區(qū)域,，未按規(guī)定綁定安全帶,，爬上高達(dá)3.315m的地方進(jìn)行高空修理作業(yè)，因不慎失足踩空,，導(dǎo)致身體向北邊的沖渣池跌落,。

四、事故責(zé)任主體管理原因

廣青科技公司是事故主體責(zé)任單位,，對公司安全生產(chǎn)責(zé)任體系建設(shè)工作重視不夠,，企業(yè)內(nèi)部的安全文化建設(shè)工作力度不夠，未能正確引導(dǎo)作業(yè)員工的安全態(tài)度和安全行為,，未能使部分作業(yè)人員具有在法律和政府監(jiān)管要求之上的良好安全自我約束能力,，對作業(yè)場所的危險性認(rèn)識不夠,，是事故發(fā)生的間接原因。

1.未按規(guī)定完善安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制,。廣青科技公司違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條和國家安全監(jiān)管總局《企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任體系五落實五到位規(guī)定》（安監(jiān)總辦〔2015〕27號印發(fā)）的規(guī)定,，未健全公司安全生產(chǎn)責(zé)任制：未落實公司領(lǐng)導(dǎo)班子成員安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”，除總經(jīng)理及分管安全生產(chǎn)的副總經(jīng)理有明確的安全生產(chǎn)職責(zé)之外,，其他公司領(lǐng)導(dǎo)班子成員都未明確相應(yīng)的職責(zé),；未落實公司董事長、黨組織書記,、總經(jīng)理對本企業(yè)安全生產(chǎn)工作共同承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,。

2.未嚴(yán)格落實對安全生產(chǎn)責(zé)任制落實情況的監(jiān)督考核。廣青科技公司注冊資本多次變更,，經(jīng)2015年5月13日股東會決議后,，注冊資本變更為10.5億元，股東登記有30人,，公司設(shè)立5人董事會,，由廣東省廣新控股集團有限公司委派1名，廣東廣新盛特金屬股份有限公司委派1名,，廣東吉瑞科技集團委派2名（其中1名指定為副董事長）,，青拓集團有限公司委派1人，董事長由董事會選舉產(chǎn)生,。董事會有決定公司內(nèi)部管理機構(gòu)的設(shè)置,，聘任或解聘公司總經(jīng)理及其報酬事項和根據(jù)總經(jīng)理的提名聘任或解聘公司副總經(jīng)理、賬務(wù)負(fù)責(zé)人等及其報酬事項,，制定公司的基本管理制度等職權(quán),。廣青科技公司設(shè)立董事會，未按照《企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任體系五落實五到位規(guī)定》落實公司董事長擔(dān)任公司安全生產(chǎn)委員會主任,，未制定公司安全生產(chǎn)報告制度,，致使公司鎳鐵廠有關(guān)負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)意識不強，未形成高壓式的安全生產(chǎn)工作氛圍,，未將安全生產(chǎn)擺在首要位置,，警示教育不夠，造成部分員工冒險蠻干,、違規(guī)違章,，安全生產(chǎn)責(zé)任落實不到位。

3.對鎳鐵廠安全生產(chǎn)責(zé)任制落實情況督促不到位,。廣青科技公司不到一個月內(nèi),，接連發(fā)生 “6·14”、“7·11”的2起一般事故,，都是由鎳鐵廠負(fù)有作業(yè)組織,、指揮或者管理職責(zé)的班組班長直接導(dǎo)致的,，暴露了鎳鐵廠安全生產(chǎn)責(zé)任制落實嚴(yán)重不到位。廣青科技公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十九條第二款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立相應(yīng)的機制,，加強對安全生產(chǎn)責(zé)任制落實情況的監(jiān)督考核,，保證安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實?！钡囊?guī)定,，對鎳鐵廠安全生產(chǎn)責(zé)任制落實情況督促不到位。

五,、對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認(rèn)定,，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀(jì)政紀(jì)規(guī)定，對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出如下處理建議：

（一）建議免于責(zé)任追究人員（1人）,。

邱育華,，廣青科技公司鎳鐵廠行車班班長，違反操作規(guī)程,，違規(guī)指揮抓斗停放在高溫區(qū)域,，未按規(guī)定綁定安全帶進(jìn)行高空作業(yè)，冒險蠻干,，直接導(dǎo)致事故的發(fā)生,。因在事故中死亡，免于追究其有關(guān)責(zé)任,。

（二）建議給予行政處罰單位（1個）及人員（1人）,。

1. 廣青科技公司，建議由陽江市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款和《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用規(guī)則（試行）》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第31號）第十五條的有關(guān)規(guī)定,，對廣青科技公司依法從重處罰,。

2. 何叢珍，廣青科技公司法定代表人,、總經(jīng)理,，主持公司的生產(chǎn)經(jīng)營管理工作，負(fù)責(zé)公司整體生產(chǎn)與安全工作,，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）項,、第（五）項的規(guī)定，未及時健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制,，對公司鎳鐵廠安全生產(chǎn)責(zé)任制落實情況督促不到位,，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,，建議由陽江市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定,，對何叢珍作出罰款的行政處罰。

（三）建議由企業(yè)內(nèi)部處理人員（4人）,。

1.林夏苗,，中共黨員,，廣青科技公司董事會董事長，主持董事會工作,，未及時召集和主持董事會議按有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定設(shè)立公司安全生產(chǎn)委員會,，未按規(guī)定擔(dān)任公司安全生產(chǎn)委員會主任，未及時督促總經(jīng)理擬訂健全公司安全生產(chǎn)責(zé)任制,，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,，建議由其任免單位廣東省廣新控股集團有限公司按照公司有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

2.劉光勇,，中共黨員,，廣青科技公司副總經(jīng)理兼煉鋼廠長，分管公司安全生產(chǎn)工作,，對主管的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作指導(dǎo),、督促不力，協(xié)調(diào)和指導(dǎo)公司鎳鐵廠履行職責(zé)不到位,，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,，建議由廣青科技公司按照公司有關(guān)管理制度及規(guī)定進(jìn)行處理。

3.梁國燊,，中共黨員,，廣青科技公司鎳鐵廠廠長，履行職責(zé)不力,，對本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制落實情況督促不到位,，對本廠員工安全教育培訓(xùn)工作不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,，建議由廣青科技公司按照公司有關(guān)管理制度及規(guī)定進(jìn)行處理,。

4.黃明銀，廣青科技公司鎳鐵廠行車工,，操作安全意識不強,，未依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十一條的規(guī)定，未對邱育華違章指揮冒險作業(yè)進(jìn)行拒絕,，違反公司有關(guān)操作規(guī)程,，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議由廣青科技公司根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零四條的有關(guān)規(guī)定,，對其進(jìn)行批評教育,。

如檢察機關(guān)、紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)發(fā)現(xiàn)上述人員或其他人員涉案的,，建議依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理,。

六、事故防范措施和建議

（一）嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)”“一崗雙責(zé)”制度,。

企業(yè)是生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)活動的市場主體,，承擔(dān)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,，是保障安全生產(chǎn)的根本和關(guān)鍵所在，其中企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任則是關(guān)鍵中的關(guān)鍵,。各企業(yè)必須要進(jìn)一步嚴(yán)格落實《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于印發(fā)企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任體系五落實五到位規(guī)定的通知》（安監(jiān)總辦〔2015〕27號）精神,，全面落實董事長、黨組織書記,、總經(jīng)理對本企業(yè)安全生產(chǎn)共同承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,，落實所有領(lǐng)導(dǎo)班子成員對分管范圍內(nèi)安全生產(chǎn)工作承擔(dān)的相應(yīng)職責(zé)，配齊配強注冊安全工程師等專業(yè)安全管理人員,，落實董事會定期研究部署安全生產(chǎn)工作的制度,，建立健全覆蓋所有管理和操作崗位的安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確企業(yè)所有人員在安全生產(chǎn)方面所應(yīng)承擔(dān)的職責(zé),，并建立配套的考核機制,，嚴(yán)格履職考核和責(zé)任追究，確保責(zé)任制的有效落實,，始終做到把安全生產(chǎn)與企業(yè)其他業(yè)務(wù)工作同研究,、同部署、同督促,、同檢查,、同考核、同問責(zé),，真正做到“兩手抓,、兩手硬”，切實推進(jìn)安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)”“一崗雙責(zé)”責(zé)任體系的建立健全與落實,，積極推動安全生產(chǎn)文化建設(shè),、制度建設(shè)、技術(shù)建設(shè)和力量建設(shè),，全方面提高本單位安全生產(chǎn)工作的整體水平,。

（二）加強企業(yè)安全文化建設(shè)。

安全文化是實現(xiàn)安全生產(chǎn)的根本性因素,，深化安全文化建設(shè),，通過生動、形象,、有形與無形的結(jié)合,，創(chuàng)造人文氛圍，提升,、優(yōu)化和端正全員的安全觀念文化和安全行為文化,，改造、推進(jìn)和創(chuàng)新企業(yè)的安全文化管理工作，是提高企業(yè)決策者,、管理者、安全專業(yè)人員,、一般職員及從業(yè)人員家屬安全素質(zhì)和安全風(fēng)險管理水平,，打造企業(yè)安全生產(chǎn)工作具有超前、預(yù)防,、主動型水平的重要舉措,，是企業(yè)安全生產(chǎn)工作的重要保障，是推動企業(yè)安全生產(chǎn)各項工作的強大動力,。廣青科技公司要參照《企業(yè)安全文化建設(shè)導(dǎo)則》（AQ/T9004-2008）,，認(rèn)真加強企業(yè)安全文化建設(shè)。一要成立安全文化建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組,，由企業(yè)黨政領(lǐng)導(dǎo)親自抓,，形成黨、政,、工,、團等各部門齊抓共管，保障企業(yè)安全文化建設(shè)的順利進(jìn)行,。二要根據(jù)企業(yè)安全生產(chǎn)整體發(fā)展目標(biāo),，認(rèn)真編制好本企業(yè)安全文化發(fā)展規(guī)劃，堅持企業(yè)安全文化建設(shè)與企業(yè)經(jīng)濟發(fā)展同步部署,、同步實施,、同步檢查推進(jìn)，通過安全文化的細(xì)微滲透功能,，使全體從業(yè)人員形成安全價值的共識和安全目標(biāo)的認(rèn)同,，充分發(fā)揮人在企業(yè)安全生產(chǎn)的主導(dǎo)地位和能動性，實現(xiàn)自我行為的有效控制,，安全素質(zhì)全面提高,，激勵機制、自律機制不斷良化和增強,，建立本企業(yè)安全文化特色,，注重安全商譽，打造具有良好的安全超前意識,、預(yù)警預(yù)防意識和安全文化意識的企業(yè)形象,。

（三）強化事故警示教育，切實提高防范事故意識,。

各企業(yè)要建立健全事故警示教育制度,，定期開展警示教育活動，并將事故警示教育納入安全生產(chǎn)日常工作。陽江高新區(qū)管委會要組織有關(guān)部門督促各有關(guān)企業(yè)對照此次事故暴露出的問題進(jìn)行排查治理,，嚴(yán)查事故隱患,，防范同類事故的發(fā)生。