2019年7月14日8時17分,，位于廣東省陽江高新區(qū)的陽江開能環(huán)保能源有限公司發(fā)生煤氣中毒事故,，造成2人死亡,，直接經(jīng)濟(jì)損失約280萬元。

　　事故發(fā)生后,，陽江高新區(qū)管委會高度重視,，主要領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)要求全力做好事故處理和死者家屬安撫等善后工作，并按照法律法規(guī)嚴(yán)格追究事故責(zé)任,。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》,、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)的規(guī)定,，并根據(jù)《陽江市人民政府辦公室關(guān)于委托陽江高新區(qū)管委會組織開展陽江環(huán)保能源科技有限公司“7·14”中毒死亡一般事故調(diào)查工作的通知》（陽府辦函〔2019〕223號）的授權(quán)，成立由高新區(qū)黨委委員,、管委會副主任張革同志為組長,，區(qū)安全監(jiān)管局,、公安高新分局、區(qū)總工會,、區(qū)綜合執(zhí)法局等單位有關(guān)人員組成的陽江開能環(huán)保能源有限公司“7·14”煤氣中毒事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組),，同時邀請江城區(qū)檢察院駐高新區(qū)平岡檢察室派員全程參與監(jiān)督,。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),、依法依規(guī),、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,，通過現(xiàn)場勘查,、查閱資料,、調(diào)查取證、現(xiàn)場測試,，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過,、原因,、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況,，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見,。同時,，針對事故原因及暴露出的突出問題,，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一,、 基本情況

　　(一) 陽江開能環(huán)保能源有限公司基本情況

　　陽江開能環(huán)保能源有限公司（統(tǒng)一社會信用代碼：91441700MA4UMJA4XC,，以下簡稱“陽江開能公司”）成立于2016年3月16日,，注冊地點(diǎn)為陽江高新區(qū)港口工業(yè)園海港二橫路1號,，注冊資本1666.7萬元,，企業(yè)類型為其他有限責(zé)任公司,，法定代表人為王濤,，經(jīng)營范圍是電力供應(yīng),；環(huán)保節(jié)能技術(shù)及產(chǎn)品的開發(fā)；環(huán)保設(shè)備及材料的銷售；余熱發(fā)電技術(shù)及產(chǎn)品的開發(fā)和銷售,；環(huán)保工程,；實(shí)業(yè)投資。

　　陽江開能公司生產(chǎn)環(huán)節(jié)包含煤氣發(fā)電和余熱發(fā)電兩部分,。煤氣發(fā)電部分主要設(shè)備有1×80t/h高溫高壓煤氣鍋爐、1×20MW凝汽式汽輪機(jī)、1×20MW發(fā)電機(jī),，年發(fā)電量1.44×10⁸kWh。余熱發(fā)電部分主要設(shè)備有1×15MW低壓余熱蒸汽汽輪機(jī),、1×15MW發(fā)電機(jī),，年發(fā)電量1.05×10⁸ kWh。

　　(二) 廣東廣青金屬科技有限公司基本情況

　　廣東廣青金屬科技有限公司是陽江開能公司的股東之一,，占有30%的股份,。主要設(shè)備有1×580m3還原爐、8×AOD爐,、4×礦熱爐,、1×150m2制塊機(jī)、1×170m2環(huán)冷機(jī)等,。其中還原爐產(chǎn)生大量富含煤氣的尾氣,，同時在冶煉過程中還產(chǎn)生大量的熱煙氣。廣東廣青金屬科技有限公司通過管道將還原爐尾氣和煙氣輸送到陽江開能公司,。

　　(三) 事故死亡人員基本情況

　　張亮,，男,，32歲，湖北隨州人,，身份證號碼429001********6495,，陽江開能公司總經(jīng)理助理兼生產(chǎn)主任。

　　吳文鋒,，男,，22歲，廣東陽春人,，身份證號碼441781********0217,，陽江開能公司鍋爐副操。

　　事故發(fā)生處的相關(guān)設(shè)備設(shè)施情況

　　事故發(fā)生在Φ700mm煤氣母管的盲板閥平臺處,，該平臺位于煤氣發(fā)電站東北角,，距離地面約12M，面積大約5M2,。平臺盲板閥上方安裝有1個固定式一氧化碳檢測報(bào)警裝置和風(fēng)向標(biāo),。一氧化碳檢測報(bào)警裝置用塑料套包裹，該報(bào)警裝置只能就地報(bào)警,，不能將檢測數(shù)據(jù)遠(yuǎn)傳到中控室,。平臺設(shè)置有盲板操作程序和盲板閥操作流程圖共2塊警示說明，上述2塊警示說明的落款單位均為廣東廣青金屬科技有限公司,。

　　(五) 政府部門監(jiān)管情況

　　1.行業(yè)主管部門監(jiān)管情況：按照《中華人民共和國電力法》的規(guī)定,，陽江高新區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局（以下簡稱“高新區(qū)經(jīng)發(fā)局”）是陽江開能公司的行業(yè)主管部門。高新區(qū)經(jīng)發(fā)局下設(shè)有經(jīng)濟(jì)發(fā)展辦,，職能包含“對工業(yè)行業(yè)實(shí)施行業(yè)管理”,。高新區(qū)經(jīng)發(fā)局沒有對其開展過安全檢查。

　　2.綜合監(jiān)管部門監(jiān)管情況：陽江高新區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局每年按照雙隨機(jī)檢查計(jì)劃,，分別于2018年2月和2019年9月對陽江開能公司開展監(jiān)督檢查,。

　　二、 事故發(fā)生及應(yīng)急處理經(jīng)過

　　(一) 事故發(fā)生經(jīng)過

　　2019年7月14日廣東廣青金屬科技有限公司按計(jì)劃在余熱煤氣發(fā)電站Φ700mm煤氣管道上對接1條煉鋼煤氣管道,。7時39分余熱發(fā)電站煤氣鍋爐停爐,。7時50分張亮安排吳文鋒與其一起對Φ700mm煤氣管道的盲板閥進(jìn)行操作，7分鐘后關(guān)閉Φ700mm煤氣管道的電動蝶閥,，電動蝶閥關(guān)閉后隨即打開電動蝶閥與盲板閥之間的一二次放散閥和氮?dú)忾y,。8時17分張亮、吳文鋒發(fā)現(xiàn)盲板閥不能遠(yuǎn)程操作,，于是到盲板閥平臺對盲板閥就地操作,。8時19分盲板閥在6%開度時停止動作，中控室值班人員未能與張亮,、吳文鋒取得聯(lián)系,，于是立即到現(xiàn)場查看,，發(fā)現(xiàn)張亮、吳文鋒背向煤氣發(fā)電站倒在盲板閥平臺,。8時27分在中控室遠(yuǎn)程關(guān)閉盲板夾緊閥,。8時35分廣東廣青金屬科技有限公司煤氣防護(hù)站的救援人員到達(dá)現(xiàn)場緊急處理。8時55分,、9時10分高新區(qū)人民醫(yī)院救援車和陽江市人民醫(yī)院救援車分別到達(dá)現(xiàn)場實(shí)施緊急搶救,。10時30分張亮、吳文鋒經(jīng)現(xiàn)場搶救無效,，先后失去生命特征,，宣布死亡。

　　(二) 事故應(yīng)急響應(yīng)

　　事故發(fā)生后,，高新區(qū)主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視,，分管安全生產(chǎn)工作副主任即刻組織區(qū)黨政辦、港口工業(yè)園,、區(qū)安全監(jiān)管局,、區(qū)總工會等部門成立事故應(yīng)急處置小組開展以下工作，一是全力做好現(xiàn)場人員救治工作,，保護(hù)好現(xiàn)場,。二是迅速對設(shè)備進(jìn)行停用防止事故進(jìn)一步擴(kuò)大。三是做好死者家屬安撫工作,，照顧好死者家屬情緒,，確保社會穩(wěn)定。

　　(三) 事故善后處理

　　2019年7月22日,，死者家屬與陽江開能公司達(dá)成賠償協(xié)議,，死者遺體已經(jīng)火化處理，死者家屬已取得賠償款,。由于處置得當(dāng),，死者家屬情緒穩(wěn)定，沒有造成不良的社會影響,。

　　三、 事故原因及性質(zhì)

　　(一) 直接原因

　　張亮和吳文鋒在現(xiàn)場進(jìn)行人工操作關(guān)閉煤氣管道盲板閥，在操作過程中因煤氣從電動蝶閥處泄漏,，造成張亮和吳文鋒吸入煤氣中毒死亡,。

　　(二) 間接原因

　　1.現(xiàn)場煤氣作業(yè)安全管理不到位。張亮和吳文鋒未按規(guī)定配戴空氣呼吸器人工操作關(guān)閉煤氣管道盲板閥,且陽江開能環(huán)保能源有限公司未安排煤氣防護(hù)站的專職人員在場監(jiān)護(hù),。

　　2.未能及時制止和糾正違章指揮,、冒險(xiǎn)作業(yè)的行為,。張亮作為總經(jīng)理助理兼煤氣發(fā)電車間主任，在沒有按規(guī)定配戴空氣呼吸器的情況下,，帶領(lǐng)和指揮員工吳文鋒冒險(xiǎn)進(jìn)入容易導(dǎo)致煤氣中毒的危險(xiǎn)區(qū)域,，人工操作關(guān)閉煤氣管道盲板閥，陽江開能環(huán)保能源有限公司安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員未能及時制止和糾正上述違章指揮,、冒險(xiǎn)作業(yè)的行為,。

　　3.未按照規(guī)定要求配備專職安全管理人員。公司安全管理人員僅由綜合管理部經(jīng)理謝**兼職擔(dān)任,，但平時不參與安全生產(chǎn)管理工作,。陽江開能公司的上級公司會不定期派安全管理人員協(xié)助參與安全生產(chǎn)管理，但是安全管理人員沒有固定在崗,。

　　4.陽江開能環(huán)保能源有限公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度,、操作規(guī)程不健全。公司制定的《煤氣盲板閥開閥操作票》不規(guī)范,，操作步驟中未明確須煤氣防護(hù)站人員在場監(jiān)護(hù),，也沒有明確須佩戴呼吸器或通風(fēng)式防毒面具。

　　5.安全生產(chǎn)檢查,、隱患排查治理工作不落實(shí)。日常安全生產(chǎn)檢查未能及時發(fā)現(xiàn)煤氣管道盲板閥機(jī)械故障不能遠(yuǎn)程關(guān)閉的事故隱患,；日常對閥門安全生產(chǎn)檢查的沒有詳細(xì)列明閥門的具體部位及編號等,，只籠統(tǒng)地表達(dá)為“煤氣管網(wǎng)及附屬設(shè)施-閥門”，安全檢查巡查流于形式,。

　　6.陽江開能環(huán)保能源有限公司煤氣作業(yè)人員未經(jīng)培訓(xùn)考試合格,，沒有取得煤氣作業(yè)證書 ,。吳文鋒作為盲板閥的操作人員，安全意識淡薄,，沒有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，缺乏專業(yè)的煤氣防護(hù)知識和操作能力,。

　　7.陽江開能環(huán)保能源有限公司救援能力不足,，公司未設(shè)置煤氣防護(hù)站，缺乏必要的救援器材和配備必要人員,，導(dǎo)致事故發(fā)生時未能迅速對中毒人員進(jìn)行救援，延誤了救援時機(jī),。

　　8.陽江開能公司法定代表人,、總經(jīng)理,、主要負(fù)責(zé)人王*未履行安全生產(chǎn)管理有關(guān)職責(zé),，一是未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程：陽江開能公司《煤氣盲板閥開閥操作票》等規(guī)章制度和操作規(guī)程不規(guī)范,。二是未保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施：未按照規(guī)定要求配備專職安全管理人員,；陽江開能公司救援能力不足，未設(shè)置煤氣防護(hù)站,，缺乏必要的救援器材和配備必要人員,；三是督促,、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力,，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患：日常安全生產(chǎn)檢查未能及時發(fā)現(xiàn)煤氣管道盲板閥機(jī)械故障不能遠(yuǎn)程關(guān)閉的事故隱患；對閥門的日常安全生產(chǎn)檢查沒有詳細(xì)列明閥門的具體部位及編號等，只籠統(tǒng)地表達(dá)為“煤氣管網(wǎng)及附屬設(shè)施-閥門”,，安全檢查巡查流于形式,；煤氣作業(yè)人員未經(jīng)培訓(xùn)考試合格,，沒有取得煤氣作業(yè)證書 ,；未能及時發(fā)現(xiàn)及制止張亮,、吳文鋒違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)的行為。

　　9.陽江高新區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局履行工作職責(zé)不力，對監(jiān)管職責(zé)存在認(rèn)識偏差,，未將管轄區(qū)域內(nèi)的陽江開能公司納入監(jiān)管范圍，未按規(guī)定對該公司開展監(jiān)督檢查,。

　　(三) 事故性質(zhì)認(rèn)定

　　陽江開能環(huán)保能源有限公司“7·14”煤氣中毒事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故,。

　　四,、 對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理意見建議

　　(一) 因在事故中遇難免于追責(zé)人員(2人)

　　張亮,，陽江開能公司總經(jīng)理助理兼生產(chǎn)主任,，未按規(guī)定配戴空氣呼吸器對盲板閥進(jìn)行人工操作,，違反《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》,，違章指揮未取得煤氣操作培訓(xùn)證書的人員從事煤氣作業(yè),，對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,。鑒于其已在事故中死亡,，建議免于追究責(zé)任。

　　吳文鋒,，未經(jīng)煤氣操作考核合格上崗,，未按規(guī)定配戴空氣呼吸器,，冒險(xiǎn)對盲板閥進(jìn)行人工操作,，違反《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》的相關(guān)規(guī)定,，對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,。鑒于其已在事故中死亡,，建議免于追究責(zé)任。

　　建議給予行政處罰單位和人員

　　陽江開能環(huán)保能源有限公司對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,，建議由陽江市應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的規(guī)定,，對陽江開能環(huán)保能源有限公司給予行政處罰。

　　王*,，陽江開能公司的法人代表兼總經(jīng)理,。作為陽江開能公司安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，對事故的發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,。建議由陽江市應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的規(guī)定,，對王*給予行政處罰。

　　建議由陽江開能公司內(nèi)部處理的人員（2人）

　　彭*,，陽江開能環(huán)保能源有限公司副總經(jīng)理,，分管生產(chǎn)和設(shè)備。作為公司設(shè)備維護(hù)的主要負(fù)責(zé)人,，未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定組織對安全設(shè)備開展經(jīng)常性維護(hù),、保養(yǎng)和定期檢測。未按《煤氣隔斷裝置安全技術(shù)規(guī)范》的規(guī)定對盲板閥進(jìn)行維護(hù),。建議由陽江開能環(huán)保能源有限公司按照公司規(guī)章制度,，對彭*給予相應(yīng)的處罰。

　　謝**,，陽江開能環(huán)保能源有限公司綜合管理部經(jīng)理,。作為陽江開能公司安全管理人員,，沒有依法履行安全管理職責(zé)。建議由陽江開能環(huán)保能源有限公司按照公司規(guī)章制度,，對謝**給予相應(yīng)的處罰,。

　　建議進(jìn)行誡勉處理人員（1人）

　　1.吳**，中共黨員,，高新區(qū)經(jīng)發(fā)局經(jīng)濟(jì)發(fā)展辦工業(yè)股股長,。負(fù)責(zé)企業(yè)協(xié)調(diào)管理、審批工業(yè)技術(shù)改造項(xiàng)目,、對工業(yè)行業(yè)實(shí)施行業(yè)管理等工作,，未能按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，依法履行安全監(jiān)管的職責(zé),，造成監(jiān)管缺失負(fù)有責(zé)任,。根據(jù)《中華人民共和國監(jiān)察法》第十一條、《中共廣東省紀(jì)律檢查機(jī)關(guān)誡勉工作實(shí)施細(xì)則（試行）》第三條之規(guī)定,，建議對其誡勉談話,。

　　(五) 其他處理意見建議

　　梁**，中共黨員,，陽江高新區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局副局長,，分管單位安全生產(chǎn)工作。未能較好地履行本職監(jiān)管職責(zé),，任職期間,，陽江開能公司發(fā)生一般生產(chǎn)安全事故。根據(jù)《中華人民共和國監(jiān)察法》第十一條,、《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律檢查機(jī)關(guān)案件檢查工作條例實(shí)施細(xì)則》第十一條之規(guī)定,，建議對其進(jìn)行批評教育，并責(zé)令其作出深刻書面檢討遞交高新區(qū)管委會,。

　　建議責(zé)成陽江高新區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局向陽江高新區(qū)管委會作出深刻書面檢討,，認(rèn)真理清監(jiān)管范圍和對象，進(jìn)一步加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管能力,，并報(bào)陽江市安全生產(chǎn)委員會辦公室備案,。

　　五、 事故防范措施建議

　　(一) 嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

　　陽江開能公司要設(shè)置專職安全管理機(jī)構(gòu),，配備專職安全管理人員,。嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，法人代表,、總經(jīng)理要親自過問安全生產(chǎn)情況,，部署安全生產(chǎn)工作。公司要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)管理的各項(xiàng)規(guī)章制度,，督促員工落實(shí)各項(xiàng)安全防范措施,。

　　(二) 全面開展隱患排查和較大危險(xiǎn)因素辨識

　　陽江開能公司要全面開展隱患排查和較大危險(xiǎn)因素辨識,。全面開展地毯式的安全排查工作，對照重大生產(chǎn)安全事故隱患判定標(biāo)準(zhǔn)和較大危險(xiǎn)因素辨識要求,，加強(qiáng)隱患排查治理工作,，制定和遵守危險(xiǎn)因素的防范要求。對排查中發(fā)現(xiàn)的隱患要指定責(zé)任人和整改措施,，落實(shí)整改,。

　　(三) 加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)

　　陽江開能公司要建立健全并嚴(yán)格落實(shí)全員安全教育培訓(xùn)制度，加強(qiáng)管理人員安全培訓(xùn),，提升管理履職能力,；加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全教育和技能培訓(xùn)，提高一線操作人員的安全意識,、自我保護(hù)意識和安全應(yīng)急常識，操作技能及應(yīng)急處置能力,。

　　(四) 全區(qū)行業(yè)開展電力行業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查

　　陽江高新區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局從該次事故中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),，嚴(yán)格按照“誰發(fā)證，誰主管,，誰負(fù)責(zé)”的原則,，在全區(qū)范圍內(nèi)開展電力行業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查，檢查督導(dǎo)生產(chǎn)經(jīng)營單位建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制,，完善各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程并督促從業(yè)人員嚴(yán)格遵守,；強(qiáng)化從業(yè)人員的培訓(xùn)教育，提高從業(yè)人員的安全意識,，加大隱患排查力度,。

　　六、 事故調(diào)查小組意見及簽名

　　陽江高新區(qū)陽江開能環(huán)保能源有限公司“7?14”    
中毒死亡一般事故調(diào)查組（代章）