陽(yáng)江高新區(qū)陽(yáng)江港保豐碼頭外?！?·7”

　　溺水死亡一般事故調(diào)查報(bào)告

　　2019年6月7日12時(shí)許，在陽(yáng)江港保豐碼頭外海發(fā)生一起潛水作業(yè)溺水事故,，造成1人死亡的一般事故(以下簡(jiǎn)稱“6·7”事故),。事故發(fā)生后，陽(yáng)江高新區(qū)管委會(huì)受陽(yáng)江市人民政府的委托,，組織以區(qū)黨政辦,、紀(jì)委、安監(jiān),、執(zhí)法,、公安、工會(huì),、海事,、邊防等部門(mén)組成事故調(diào)查組，對(duì)“6·7”事故進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

　　一,、死者的基本情況

　　死者陳焯均,，32歲，生于1987年1月16日,，漢族,，身份證號(hào)碼：441802******61137，住址:廣東清遠(yuǎn)市清城區(qū)

　　東城大塱村委會(huì)陳屋村,，自由職業(yè),，潛水員（證號(hào)：1806AW7036，1808AY1553）,。領(lǐng)取潛水員證時(shí)間：2018年6月18日。

　　二,、與事故關(guān)聯(lián)的個(gè)人及單位情況

　　（一）接單并一起作業(yè)人員--馬**

　　馬**,，29歲，生于1990年7月7日,，漢族,，身份證號(hào)碼：441802*****2438，住址:廣東清遠(yuǎn)市清城區(qū)源潭鎮(zhèn),，自

　　由職業(yè),，潛水員。

　　（二）代理公司--廣東海泰船務(wù)有限公司

　　廣東海泰船務(wù)有限公司,，注冊(cè)資金**萬(wàn)元,，注冊(cè)地址：陽(yáng)江市江城區(qū)，成立于2016年12月29日,，公司法人程**（身份證號(hào)：460035*****1165）,，總經(jīng)理梁**（身份證號(hào)：440981******633），受公司法人委托負(fù)責(zé)公司全面工作,。公司經(jīng)營(yíng)范圍：國(guó)內(nèi)水路運(yùn)輸,；國(guó)際國(guó)內(nèi)船舶代理；國(guó)際國(guó)內(nèi)貨物運(yùn)輸代理,；船舶管理咨詢服務(wù),；代理訂艙、租船,、報(bào)關(guān),、報(bào)檢服務(wù)；貨物進(jìn)出口,、技術(shù)進(jìn)出口,；國(guó)內(nèi)貿(mào)易、港口安全技術(shù)咨詢服務(wù)。公司現(xiàn)有員工7人,，設(shè)總經(jīng)理,、業(yè)務(wù)經(jīng)理、業(yè)務(wù)室,、財(cái)務(wù)室,。年收入月30萬(wàn)元。

　　（三）業(yè)務(wù)介紹人--鐘**

　　鐘**,，男,，生于1979年10月29日，漢族,，身份證號(hào)碼：441322******6816,，住址：廣東省博羅縣。自由職業(yè),，潛水員,。

　　（四）業(yè)務(wù)介紹人--朱**

　　朱**，男,，生于1981年11月13日,，漢族，身份證號(hào)碼：440104******3711,，住址：廣州市越秀區(qū)彭家橫巷14號(hào)之一,，廣州潛域潛水打撈有限公司總經(jīng)理（公司法人），中國(guó)潛水運(yùn)動(dòng)協(xié)會(huì)國(guó)際二星級(jí)教練員,。

　　（五）業(yè)主單位--青島利洋船務(wù)有限公司(QINGDAO LIYANG SHIPPING CO.,LIMITED)

　　青島利洋船務(wù)有限公司,，注冊(cè)地址：塞舌爾共和國(guó)維多利亞市，公司編號(hào)：120828,。國(guó)內(nèi)辦公地址：山東省青島市海爾路,。公司現(xiàn)有員工3人，公司法人邴*,，總經(jīng)理陳*（身份證號(hào)：370502******6813）,，受法人邴*委托，總經(jīng)理陳*負(fù)責(zé)公司的全面工作,。

　　（六）香港大順輪（青島利洋船務(wù)有限公司承租）

　　船名：DATO  SUCCESS/大順輪,，IMO號(hào)碼：9610494，

　　所屬公司：DATOMARINE LIMITEDCOMPANY,。

　　三,、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及處置情況

　　（一）事故經(jīng)過(guò)

　　1.2019年6月6日，青島利洋船務(wù)有限公司租賃的香港DATO SUCCESS大順輪,，為廣東世紀(jì)青山鎳業(yè)有限公司運(yùn)礦泥,，卸完貨后?？吭陉?yáng)江港保豐碼頭。因考慮到大順輪行駛過(guò)程中可能觸礁,，欲請(qǐng)人對(duì)DATO SUCCESS輪進(jìn)行船底探摸,。具體工作是找兩個(gè)潛水員對(duì)船底部和側(cè)邊進(jìn)行拍照錄像，查看船底及船身情況,。青島利洋船務(wù)有限公司陳*在網(wǎng)上找到廣州市江達(dá)潛水疏浚工程有限公司苗**,，苗**沒(méi)時(shí)間，讓陳*聯(lián)系廣州市潛域潛水打撈有限公司經(jīng)理（公司法人）朱**,。

　　2.經(jīng)協(xié)商,，朱**和陳**兩人以人民幣10000元的價(jià)格接下為大順輪進(jìn)行船底探摸工作，并委托廣東海泰船務(wù)有限公司代辦理相關(guān)手續(xù),。

　　3.6日14：40,，廣東海泰船務(wù)有限公司梁**收到朱**發(fā)來(lái)的廣州市潛域潛水打撈有限公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照及朱**和陳**兩人的身份證、潛水證等相關(guān)資料,，為廣州市潛域潛水打撈有限公司朱**和陳**在陽(yáng)江港口海事處辦理了港口安全作業(yè)報(bào)備手續(xù),。

　　4.6日下午，朱**和陳**從廣州趕往陽(yáng)江,，由于途中堵車(chē)，到陽(yáng)江預(yù)計(jì)要到晚上,，后咨詢梁**,，梁**告知朱**保豐港晚上不可以作業(yè)，必須7日白天才能作業(yè),。由于7日朱**和陳**另有任務(wù),，無(wú)法安排作業(yè)，所以在江門(mén)路段返回廣州,，告訴梁**不做該項(xiàng)工作,。

　　5.朱**將該工作介紹給前同事鐘***，鐘**考慮到自己沒(méi)時(shí)間干,，6月6日22點(diǎn)許,，將該工作信息轉(zhuǎn)給朋友馬**，并提示要2名潛水員,。

　　6.馬**聯(lián)系上原來(lái)認(rèn)識(shí)的陳焯均,，看是否可以來(lái)陽(yáng)江干潛水給船拍照錄像的工作。陳焯均咨詢了價(jià)格后同意做,，馬**將自己和陳焯均的身份證及潛水證發(fā)給鐘**看,，經(jīng)鐘**確認(rèn)后，鐘**說(shuō)馬**和陳焯均兩人可以為香港大順貨輪進(jìn)行水下拍照錄像工作,。6月6日23點(diǎn)許,，馬**和陳焯均確定以10000元的價(jià)格為香港大順輪進(jìn)行潛水拍照錄像的工作,。付款方式是青島利洋公司在馬**和陳焯均完成為香港大順貨輪水下拍照錄像工作后，將照片和錄像發(fā)給陳*,，青島利洋船務(wù)有限公司陳*將全款10000元轉(zhuǎn)入馬**的工商銀行賬戶（該銀行卡在2019年6月7日11：02陳焯均下水作業(yè)前通過(guò)信息發(fā)給陳*的手機(jī)）,。

　　7.7日9時(shí)許，馬**和陳焯均到達(dá)陽(yáng)江,，與廣東海泰船務(wù)有限公司梁**聯(lián)系,委托廣東海泰船務(wù)有限公司梁**為他們辦理登輪許可證及安全作業(yè)報(bào)備手續(xù),。由于馬**和陳焯均都是自由職業(yè)，梁**以廣東海泰船務(wù)有限公司員工的身份為馬**和陳焯均在陽(yáng)江出入境邊防檢查站辦理了登輪許可證（陳焯均登輪許可證號(hào)：臨時(shí)NO.482942019101774）,。

　　8.7日10時(shí)許,，梁**帶著馬**和陳焯均進(jìn)入陽(yáng)江港保豐碼頭，登上香港大順輪向船東詢問(wèn)具體的工作要求,。馬**和陳焯均與船方談妥付款方式及款額后,，接下來(lái)做潛水作業(yè)的下水準(zhǔn)備。經(jīng)兩人商量,，由陳焯均下水作業(yè),。陳焯均潛水使用的裝備有潛水服、SCUBA自攜式潛水裝備（配咬嘴呼吸器,，氧氣瓶壓力達(dá)200Pa,）,、潛水眼鏡、強(qiáng)磁鐵,、浮力背心,、潛水刀、手電,、潛水記錄儀,、攝像機(jī)。

　　9.27日11時(shí)30分,，陳焯均下水開(kāi)始對(duì)大順輪進(jìn)行水下摸查拍照作業(yè),。11時(shí)40分許，留在岸上的馬**發(fā)現(xiàn)陳焯均使用的貼在船下的強(qiáng)磁鐵不見(jiàn)了,，預(yù)感情況異常,，馬上下水尋找，但對(duì)水下情況不明且裝備不足（沒(méi)有水下照明設(shè)備）,，幾分鐘后沒(méi)找到陳焯均就上來(lái)了,。之后，馬**向鐘**及大順輪船方匯報(bào),，但未報(bào)警求助,，大順輪船員與馬**在附近岸邊海域?qū)ふ壹s2小時(shí)依然未能找到陳焯均。直到15時(shí)才報(bào)警求助,。謝兒強(qiáng)（海邊垂釣者）于2019年6月7日15時(shí)在距離大順輪?？康奈恢眉s500米的廣泰隆碼頭發(fā)現(xiàn)有一人躺在水泥敦的鋼筋處后報(bào)警,。接警后，陽(yáng)江高新區(qū)公安分局,、平岡派出所,、港口邊防派出所、陽(yáng)江港口海事處,、區(qū)安全監(jiān)管局等單位派員趕赴現(xiàn)場(chǎng),，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，該漂浮者男性,，身穿黑色潛水服,，背著SCUBA自攜式潛水裝備（經(jīng)驗(yàn)視氧氣瓶壓力表壓力為零），身穿充氣背心（背心處于充氣狀態(tài)）,，右腳腳蹼脫落,，鼻梁處有2.0cmX1.0cm挫傷，強(qiáng)磁鐵連在繩子上,，經(jīng)法醫(yī)鑒定該漂浮者已死亡,，經(jīng)馬**確認(rèn)該死者為陳焯均。

　　（二）事故處置

　　6月7日15時(shí)許接報(bào)后,，陽(yáng)江高新區(qū)黨委,、管委會(huì)高度重視，安排港口海事處,、港口邊防派出所,、市公安局高新分局、區(qū)安全監(jiān)管局相關(guān)人員馬上前往現(xiàn)場(chǎng)處置,，要求全力妥

　　善做好事故處理及善后工作,。

　　四,、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　“6·7”事故共造成1人死亡,，未造成人員受傷，未造成直接經(jīng)濟(jì)損失,。

　　五,、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

　　（一）事故發(fā)生的直接原因

　　為了進(jìn)一步查清事故發(fā)生原因，“6·7”事故調(diào)查組聘請(qǐng)了南海救助局湛江救助基地陽(yáng)江海上救助站三名資深潛水員組成技術(shù)分析組對(duì)事故死亡原因進(jìn)行技術(shù)分析,。技術(shù)分析組聽(tīng)取事故調(diào)查組相關(guān)人員的事故情況匯報(bào),，查閱事故發(fā)生時(shí)的相關(guān)視頻、圖片和相關(guān)資料以及潛水操作規(guī)程,，召開(kāi)了事故原因分析會(huì),。技術(shù)分析結(jié)論如下：

　　根據(jù)事故調(diào)查組提供的相關(guān)視頻和圖片，以及現(xiàn)場(chǎng)目擊證人的口述,，由2名潛水員（馬**和陳焯均,，采用的是 PADI潛水證）組成的潛水小組,，采用的是自攜式（SCUBA）下水為擱淺船舶檢查船底，視頻顯示潛水員未攜帶安全信號(hào)繩下水作業(yè),。尸體鼻梁有明顯撞擊,，壓鉛沒(méi)有解脫，BC 浮力背心氣量少,，三聯(lián)表顯示氣壓為0,。潛水員沒(méi)有有效的逃生技巧和強(qiáng)烈的逃生欲望。該起事故的可能死亡原因如下：

　　1.潛水員下水時(shí)未佩戴安全信號(hào)繩( 根據(jù) GB26123-20106.7.1）,，導(dǎo)致潛水員發(fā)生緊急情況的時(shí)候未能及時(shí)通知水面,，潛水員未能及時(shí)浮出水面，導(dǎo)致溺水身亡,。

　　2.根據(jù)鼻梁處的傷口和視頻中的內(nèi)容分析,，可能是潛水員在作業(yè)期間由于涌浪和水流的影響導(dǎo)致潛水員與船體碰撞失去知覺(jué)，不能及時(shí)浮出水面導(dǎo)致溺水身亡,。

　　3.圖片內(nèi)容中溺亡的潛水員壓鉛未解,，BC 浮力背心氣量不足，潛水員不具備有效的逃生技巧,，自救失敗導(dǎo)致溺水身亡,。

　　4.三聯(lián)壓力表顯示為0，可能設(shè)備存在缺陷導(dǎo)致漏氣,，導(dǎo)致潛水員潛水作業(yè)時(shí)氣瓶氣量不足溺水身亡,。

　　事故調(diào)查組認(rèn)同上述原因是事故發(fā)生的直接原因。

　　（二）事故發(fā)生的間接原因

　　1.陳焯均違反以下規(guī)定,，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因,。

　　（1）未按照《中華人民共和國(guó)潛水條例》第十六條，潛水預(yù)案每年應(yīng)在根據(jù)衛(wèi)生部門(mén)認(rèn)定的二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度體檢,，經(jīng)潛水協(xié)會(huì)認(rèn)可的潛水醫(yī)生認(rèn)定體檢合格與否并填入潛水員記錄簿,。

　　（2)違反《中華人民共和國(guó)潛水條例》第三十一條，“潛水從業(yè)單位應(yīng)根據(jù)不同潛水方式組成潛水作業(yè)隊(duì),。自攜式潛水不得少于三人,，其中潛水員不得少于二名”和《空氣潛水安全要求》（GB 26123-2010）“6.5.1的規(guī)定，采用SCUBA（自攜式水下呼吸器）潛水,，潛水人員配備應(yīng)不少于三人,，其中潛水監(jiān)督不少于一名，潛水員不少于兩名”的規(guī)定,，只安排一名潛水員下水作業(yè),。

　　(3)違反《中華人民共和國(guó)潛水條例》第三十三條（四）“各類(lèi)潛水作業(yè)均應(yīng)系帶信號(hào)繩”的規(guī)定，潛水作業(yè)時(shí)未系帶信號(hào)繩,。

　　(4)違反《空氣潛水安全要求》（GB 26123-2010）“6.3.1 應(yīng)根據(jù)具體作業(yè)任務(wù)制訂潛水計(jì)劃,。潛水計(jì)劃的內(nèi)容應(yīng)包括采用的潛水方式,、潛水人員的配備和崗位職責(zé)、潛水設(shè)備的配備,、潛水氣體的配備和減壓程序等,。6.3.2 應(yīng)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境條件和可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)，制訂應(yīng)急計(jì)劃,。應(yīng)急計(jì)劃的內(nèi)容應(yīng)包括環(huán)境因素,、人為因素、設(shè)備故障和管理失誤可能引起的危害,，以及針對(duì)這些危害擬訂的應(yīng)急方案等”的規(guī)定,，未制定詳細(xì)的潛水計(jì)劃和應(yīng)急計(jì)劃。

　　(5)違反《空氣潛水安全要求》（GB 26123-2010）6.4.1 “應(yīng)針對(duì)具體潛水工作步驟做出書(shū)面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和JSA報(bào)告,?！钡囊?guī)定。下水作業(yè)前未制定書(shū)面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和JSA報(bào)告（工作安全分析報(bào)告）,。內(nèi)容包括可能造成人員傷害和設(shè)備損壞的環(huán)境因素,、人為因素和設(shè)備因素等。

　　2.馬**違反以下規(guī)定,，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因,。

　　(1)未按照《中華人民共和國(guó)潛水條例》第十六條，潛水預(yù)案每年應(yīng)在根據(jù)衛(wèi)生部門(mén)認(rèn)定的二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度體檢,，經(jīng)潛水協(xié)會(huì)認(rèn)可的潛水醫(yī)生認(rèn)定體檢合格與否并填入潛水員記錄簿,。

　　(2)違反《中華人民共和國(guó)潛水條例》第三十一條，“潛水從業(yè)單位應(yīng)根據(jù)不同潛水方式組成潛水作業(yè)隊(duì),。自攜式潛水不得少于三人,，其中潛水員不得少于二名”和《空氣潛水安全要求》（GB 26123-2010）“6.5.1的規(guī)定，采用SCUBA（自攜式水下呼吸器）潛水,，潛水人員配備應(yīng)不少于三人,，其中潛水監(jiān)督不少于一名，潛水員不少于兩名”的規(guī)定,，只安排一名潛水員下水作業(yè),。

　　(3)違反《中華人民共和國(guó)潛水條例》第三十三條（四）“各類(lèi)潛水作業(yè)均應(yīng)系帶信號(hào)繩”的規(guī)定,，潛水作業(yè)時(shí)未系帶信號(hào)繩,。

　　(4)違反《空氣潛水安全要求》（GB 26123-2010）“6.3.1 應(yīng)根據(jù)具體作業(yè)任務(wù)制訂潛水計(jì)劃。潛水計(jì)劃的內(nèi)容應(yīng)包括采用的潛水方式,、潛水人員的配備和崗位職責(zé),、潛水設(shè)備的配備、潛水氣體的配備和減壓程序等,。6.3.2 應(yīng)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境條件和可能出現(xiàn)的危險(xiǎn),，制訂應(yīng)急計(jì)劃,。應(yīng)急計(jì)劃的內(nèi)容應(yīng)包括環(huán)境因素、人為因素,、設(shè)備故障和管理失誤可能引起的危害,，以及針對(duì)這些危害擬訂的應(yīng)急方案等”的規(guī)定，未制定詳細(xì)的潛水計(jì)劃和應(yīng)急計(jì)劃,。

　　(5)違反《空氣潛水安全要求》（GB 26123-2010）6.4.1 “應(yīng)針對(duì)具體潛水工作步驟做出書(shū)面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和JSA報(bào)告,。”的規(guī)定,。下水作業(yè)前未制定書(shū)面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和JSA報(bào)告（工作安全分析報(bào)告）,。內(nèi)容包括可能造成人員傷害和設(shè)備損壞的環(huán)境因素、人為因素和設(shè)備因素等,。

　　(6)安全監(jiān)護(hù)不到位,，未對(duì)潛水作業(yè)所需的裝備進(jìn)行核查，在缺少安全信號(hào)繩的情況下允許陳焯均下水,。

　　(7)發(fā)現(xiàn)同事陳焯均潛水作業(yè)時(shí)超過(guò)1小時(shí)后失聯(lián),，未及時(shí)報(bào)警，錯(cuò)過(guò)救援時(shí)機(jī),。馬**安全意識(shí)淡薄,，違反潛水作業(yè)相關(guān)規(guī)程和規(guī)定，安全監(jiān)護(hù)不到位,，事故處置不到位,，未及時(shí)報(bào)警求助。

　　3.廣東海泰船務(wù)有限公司違反以下規(guī)定,，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因,。

　　廣東海泰船務(wù)有限公司代理青島利洋船務(wù)有限公司在陽(yáng)江港的船舶作業(yè)業(yè)務(wù)，以廣東海泰船務(wù)有限公司員工的身份為馬**和陳焯均在陽(yáng)江出入境邊防檢查站辦理了登輪許可證,，在馬**和陳焯均不具備安全作業(yè)報(bào)備的情況下,，規(guī)避陽(yáng)江港口海事處安全監(jiān)管，擅自帶領(lǐng)馬**和陳焯均進(jìn)入港口作業(yè),，其行為違反《船舶港內(nèi)安全作業(yè)管理辦法》第四條：“船舶在港內(nèi)進(jìn)行安全作業(yè),，需在作業(yè)活動(dòng)開(kāi)始前由船長(zhǎng)或通過(guò)其代理人向所在港區(qū)的海事管理機(jī)構(gòu)提交船舶港內(nèi)安全作業(yè)書(shū)面報(bào)備材料。報(bào)備內(nèi)容應(yīng)包括：船名,、船舶經(jīng)營(yíng)人,、停泊位置、船舶載貨狀況,、作業(yè)種類(lèi),、作業(yè)時(shí)間、安全防范措施、船長(zhǎng)安全聲明,、作業(yè)單位名稱及聯(lián)系方式（聯(lián)系人,、聯(lián)系電話）、報(bào)備人聯(lián)系方式”的規(guī)定,。

　　4.青島利洋船務(wù)有限公司違反以下規(guī)定,，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。

　　(1)未按照《中華人民共和國(guó)潛水條例》第十九條,，潛水作業(yè)單位不得聘請(qǐng)和允許無(wú)健康證明或持失效健康證明的潛水員進(jìn)行潛水,。

　　(2)未與潛水作業(yè)人員簽訂安全協(xié)議、勞動(dòng)（作業(yè)）合同,。

　　(3)違反《空氣潛水安全要求》（GB 26123-2010）6.13.1規(guī)定,，未落實(shí)“潛水項(xiàng)目開(kāi)工前，應(yīng)由業(yè)主熟悉潛水作業(yè)的人員對(duì)潛水從業(yè)單位該項(xiàng)目的潛水計(jì)劃,、應(yīng)急計(jì)劃,、JSA報(bào)告、人員資格和配備,、設(shè)備認(rèn)證情況和配備等進(jìn)行審核和認(rèn)可”,。在馬**和陳焯均未制定潛水計(jì)劃、應(yīng)急計(jì)劃,、JSA報(bào)告等的情況下,，安排馬**和陳焯均下水作業(yè)。

　　(4)違反《空氣潛水安全要求》（GB 26123-2010）6.13.2規(guī)定,，未落實(shí)“潛水裝具,、設(shè)備、系統(tǒng)和工具在現(xiàn)場(chǎng)布置,、安裝和測(cè)試后,，應(yīng)由業(yè)主熟悉潛水作業(yè)的人員對(duì)設(shè)備和系統(tǒng)的安全性進(jìn)行審核和認(rèn)可”。在未對(duì)馬**和陳焯均的潛水裝備進(jìn)行充分檢查,、導(dǎo)致馬**和陳焯均缺少信號(hào)繩,、對(duì)講通信設(shè)備等潛水裝備的情況下下水作業(yè)。

　　(5)違反《空氣潛水安全要求》（GB 26123-2010）6.13.3“潛水作業(yè)前,，潛水從業(yè)單位應(yīng)獲得業(yè)主書(shū)面的潛水作業(yè)PTW（作業(yè)許可證）”的規(guī)定,，未出具馬**和陳焯均的書(shū)面潛水作業(yè)許可證。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,，“6·7”事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故,。

　　六、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議

　　（一）建議免于責(zé)任追究人員

　　陳焯均,，潛水從業(yè)人員,，違反《中華人民共和國(guó)潛水條例》、《空氣潛水安全要求》及有關(guān)規(guī)程和規(guī)定,，安全意識(shí)淡薄,，未配足潛水作業(yè)基本的安全裝備，未研判潛水作業(yè)的潛在風(fēng)險(xiǎn),，缺乏自救能力對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,。鑒于陳焯均在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任,。

　　建議給予行政處罰單位和個(gè)人

　　1.馬**,，潛水從業(yè)人員，違反《中華人民共和國(guó)潛水條例》,、《空氣潛水安全要求》及有關(guān)規(guī)程和規(guī)定,，安全意識(shí)淡薄，未配足潛水作業(yè)基本的安全裝備,，未研判潛水作業(yè)的潛在風(fēng)險(xiǎn),，未落實(shí)潛水作業(yè)安全監(jiān)護(hù)措施、事故救援處置措施不到位,，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,。建議由陽(yáng)江市應(yīng)急管理部門(mén)根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)馬**實(shí)施行政處罰,。

　　2.廣東海泰船務(wù)有限公司作為船舶代理公司,，在潛水作業(yè)人員馬**和陳焯均不具備安全作業(yè)報(bào)備的情況下，規(guī)避海事部門(mén)安全監(jiān)管,，違規(guī)帶領(lǐng)潛水作業(yè)人員進(jìn)入港口作業(yè),，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由陽(yáng)江海事部門(mén)對(duì)廣東海泰船務(wù)有限公司實(shí)施行政處罰,。

　　3.青島利洋船務(wù)有限公司雇請(qǐng)馬**和陳焯均進(jìn)行潛水作業(yè),，違反《中華人民共和國(guó)潛水條例》、《空氣潛水安全要求》和《船舶港內(nèi)安全作業(yè)管理辦法》的有關(guān)規(guī)定,，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,。建議由陽(yáng)江海事部門(mén)對(duì)青島利洋船務(wù)有限公司實(shí)施行政處罰。

　　七,、事故防范措施及整改意見(jiàn)

　　（一）港口海事處加強(qiáng)對(duì)船舶代理公司及進(jìn)港靠停船只規(guī)范告知,，嚴(yán)格執(zhí)行卸貨、維修等相關(guān)規(guī)定,，確保安全,。

　　（二）加強(qiáng)進(jìn)港作業(yè)人員安全報(bào)備管理。港口海事處規(guī)范進(jìn)港靠停船只安全管理,，進(jìn)港靠停船只落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,，實(shí)行嚴(yán)格的聘用人員作業(yè)相關(guān)制度，不得違反規(guī)定聘用無(wú)資質(zhì)及手續(xù)不完善人員，杜絕違章作業(yè),。

　　八,、事故調(diào)查組成員意見(jiàn)及簽名表

　　注：事故調(diào)查組邀請(qǐng)陽(yáng)江市江城區(qū)人民檢察院瀆檢局平岡檢察室相關(guān)人員參加了事故調(diào)查工作。

　　附件：陽(yáng)江市人民政府辦公室關(guān)于陽(yáng)江高新區(qū)陽(yáng)江港保豐碼頭外?！?·7”溺水死亡一般事故調(diào)查報(bào)告.pdf

　　           陽(yáng)江高新區(qū)陽(yáng)江港保豐碼頭外海“6·7”

　　           溺水死亡一般事故調(diào)查組（代章）

　　      2019年9月27日