陽江高新區(qū)陽江港保豐碼頭外?！?·7”

　　溺水死亡一般事故調(diào)查報告

　　2019年6月7日12時許,，在陽江港保豐碼頭外海發(fā)生一起潛水作業(yè)溺水事故，造成1人死亡的一般事故(以下簡稱“6·7”事故),。事故發(fā)生后,，陽江高新區(qū)管委會受陽江市人民政府的委托，組織以區(qū)黨政辦,、紀(jì)委,、安監(jiān),、執(zhí)法、公安,、工會,、海事,、邊防等部門組成事故調(diào)查組,，對“6·7”事故進行調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

　　一,、死者的基本情況

　　死者陳焯均,，32歲，生于1987年1月16日,，漢族,，身份證號碼：441802******61137，住址:廣東清遠市清城區(qū)

　　東城大塱村委會陳屋村,，自由職業(yè),，潛水員（證號：1806AW7036，1808AY1553）,。領(lǐng)取潛水員證時間：2018年6月18日,。

　　二、與事故關(guān)聯(lián)的個人及單位情況

　　（一）接單并一起作業(yè)人員--馬**

　　馬**,，29歲,，生于1990年7月7日，漢族,，身份證號碼：441802*****2438,，住址:廣東清遠市清城區(qū)源潭鎮(zhèn)，自

　　由職業(yè),，潛水員,。

　　（二）代理公司--廣東海泰船務(wù)有限公司

　　廣東海泰船務(wù)有限公司，注冊資金**萬元,，注冊地址：陽江市江城區(qū),，成立于2016年12月29日，公司法人程**（身份證號：460035*****1165）,，總經(jīng)理梁**（身份證號：440981******633）,，受公司法人委托負責(zé)公司全面工作。公司經(jīng)營范圍：國內(nèi)水路運輸,；國際國內(nèi)船舶代理,；國際國內(nèi)貨物運輸代理；船舶管理咨詢服務(wù),；代理訂艙,、租船,、報關(guān)、報檢服務(wù),；貨物進出口,、技術(shù)進出口；國內(nèi)貿(mào)易,、港口安全技術(shù)咨詢服務(wù),。公司現(xiàn)有員工7人，設(shè)總經(jīng)理,、業(yè)務(wù)經(jīng)理,、業(yè)務(wù)室、財務(wù)室,。年收入月30萬元,。

　　（三）業(yè)務(wù)介紹人--鐘**

　　鐘**，男,，生于1979年10月29日,，漢族，身份證號碼：441322******6816,，住址：廣東省博羅縣,。自由職業(yè)，潛水員,。

　　（四）業(yè)務(wù)介紹人--朱**

　　朱**,，男，生于1981年11月13日,，漢族,，身份證號碼：440104******3711，住址：廣州市越秀區(qū)彭家橫巷14號之一,，廣州潛域潛水打撈有限公司總經(jīng)理（公司法人）,，中國潛水運動協(xié)會國際二星級教練員。

　　（五）業(yè)主單位--青島利洋船務(wù)有限公司(QINGDAO LIYANG SHIPPING CO.,LIMITED)

　　青島利洋船務(wù)有限公司,，注冊地址：塞舌爾共和國維多利亞市,，公司編號：120828。國內(nèi)辦公地址：山東省青島市海爾路,。公司現(xiàn)有員工3人,，公司法人邴*，總經(jīng)理陳*（身份證號：370502******6813）,，受法人邴*委托,，總經(jīng)理陳*負責(zé)公司的全面工作。

　　（六）香港大順輪（青島利洋船務(wù)有限公司承租）

　　船名：DATO  SUCCESS/大順輪,，IMO號碼：9610494,，

　　所屬公司：DATOMARINE LIMITEDCOMPANY,。

　　三、事故發(fā)生經(jīng)過及處置情況

　　（一）事故經(jīng)過

　　1.2019年6月6日,，青島利洋船務(wù)有限公司租賃的香港DATO SUCCESS大順輪,，為廣東世紀(jì)青山鎳業(yè)有限公司運礦泥，卸完貨后?？吭陉柦郾ＸS碼頭,。因考慮到大順輪行駛過程中可能觸礁，欲請人對DATO SUCCESS輪進行船底探摸,。具體工作是找兩個潛水員對船底部和側(cè)邊進行拍照錄像,，查看船底及船身情況,。青島利洋船務(wù)有限公司陳*在網(wǎng)上找到廣州市江達潛水疏浚工程有限公司苗**,，苗**沒時間，讓陳*聯(lián)系廣州市潛域潛水打撈有限公司經(jīng)理（公司法人）朱**,。

　　2.經(jīng)協(xié)商,，朱**和陳**兩人以人民幣10000元的價格接下為大順輪進行船底探摸工作，并委托廣東海泰船務(wù)有限公司代辦理相關(guān)手續(xù),。

　　3.6日14：40,，廣東海泰船務(wù)有限公司梁**收到朱**發(fā)來的廣州市潛域潛水打撈有限公司營業(yè)執(zhí)照及朱**和陳**兩人的身份證、潛水證等相關(guān)資料,，為廣州市潛域潛水打撈有限公司朱**和陳**在陽江港口海事處辦理了港口安全作業(yè)報備手續(xù),。

　　4.6日下午，朱**和陳**從廣州趕往陽江,，由于途中堵車,，到陽江預(yù)計要到晚上，后咨詢梁**,，梁**告知朱**保豐港晚上不可以作業(yè),，必須7日白天才能作業(yè)。由于7日朱**和陳**另有任務(wù),，無法安排作業(yè),，所以在江門路段返回廣州，告訴梁**不做該項工作,。

　　5.朱**將該工作介紹給前同事鐘***,，鐘**考慮到自己沒時間干，6月6日22點許,，將該工作信息轉(zhuǎn)給朋友馬**,，并提示要2名潛水員。

　　6.馬**聯(lián)系上原來認(rèn)識的陳焯均,，看是否可以來陽江干潛水給船拍照錄像的工作,。陳焯均咨詢了價格后同意做,，馬**將自己和陳焯均的身份證及潛水證發(fā)給鐘**看，經(jīng)鐘**確認(rèn)后,，鐘**說馬**和陳焯均兩人可以為香港大順貨輪進行水下拍照錄像工作,。6月6日23點許，馬**和陳焯均確定以10000元的價格為香港大順輪進行潛水拍照錄像的工作,。付款方式是青島利洋公司在馬**和陳焯均完成為香港大順貨輪水下拍照錄像工作后,，將照片和錄像發(fā)給陳*，青島利洋船務(wù)有限公司陳*將全款10000元轉(zhuǎn)入馬**的工商銀行賬戶（該銀行卡在2019年6月7日11：02陳焯均下水作業(yè)前通過信息發(fā)給陳*的手機）,。

　　7.7日9時許,，馬**和陳焯均到達陽江，與廣東海泰船務(wù)有限公司梁**聯(lián)系,委托廣東海泰船務(wù)有限公司梁**為他們辦理登輪許可證及安全作業(yè)報備手續(xù),。由于馬**和陳焯均都是自由職業(yè),，梁**以廣東海泰船務(wù)有限公司員工的身份為馬**和陳焯均在陽江出入境邊防檢查站辦理了登輪許可證（陳焯均登輪許可證號：臨時NO.482942019101774）。

　　8.7日10時許,，梁**帶著馬**和陳焯均進入陽江港保豐碼頭,，登上香港大順輪向船東詢問具體的工作要求。馬**和陳焯均與船方談妥付款方式及款額后,，接下來做潛水作業(yè)的下水準(zhǔn)備,。經(jīng)兩人商量，由陳焯均下水作業(yè),。陳焯均潛水使用的裝備有潛水服,、SCUBA自攜式潛水裝備（配咬嘴呼吸器，氧氣瓶壓力達200Pa,）,、潛水眼鏡,、強磁鐵、浮力背心,、潛水刀,、手電、潛水記錄儀,、攝像機,。

　　9.27日11時30分，陳焯均下水開始對大順輪進行水下摸查拍照作業(yè),。11時40分許,，留在岸上的馬**發(fā)現(xiàn)陳焯均使用的貼在船下的強磁鐵不見了，預(yù)感情況異常,，馬上下水尋找,，但對水下情況不明且裝備不足（沒有水下照明設(shè)備），幾分鐘后沒找到陳焯均就上來了,。之后,，馬**向鐘**及大順輪船方匯報,，但未報警求助，大順輪船員與馬**在附近岸邊海域?qū)ふ壹s2小時依然未能找到陳焯均,。直到15時才報警求助,。謝兒強（海邊垂釣者）于2019年6月7日15時在距離大順輪停靠的位置約500米的廣泰隆碼頭發(fā)現(xiàn)有一人躺在水泥敦的鋼筋處后報警,。接警后,，陽江高新區(qū)公安分局、平岡派出所,、港口邊防派出所,、陽江港口海事處、區(qū)安全監(jiān)管局等單位派員趕赴現(xiàn)場,，經(jīng)現(xiàn)場勘查,，該漂浮者男性，身穿黑色潛水服,，背著SCUBA自攜式潛水裝備（經(jīng)驗視氧氣瓶壓力表壓力為零）,，身穿充氣背心（背心處于充氣狀態(tài)）,，右腳腳蹼脫落,，鼻梁處有2.0cmX1.0cm挫傷，強磁鐵連在繩子上,，經(jīng)法醫(yī)鑒定該漂浮者已死亡,，經(jīng)馬**確認(rèn)該死者為陳焯均。

　　（二）事故處置

　　6月7日15時許接報后,，陽江高新區(qū)黨委,、管委會高度重視，安排港口海事處,、港口邊防派出所,、市公安局高新分局、區(qū)安全監(jiān)管局相關(guān)人員馬上前往現(xiàn)場處置,，要求全力妥

　　善做好事故處理及善后工作,。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　“6·7”事故共造成1人死亡,，未造成人員受傷,，未造成直接經(jīng)濟損失。

　　五,、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

　　（一）事故發(fā)生的直接原因

　　為了進一步查清事故發(fā)生原因,，“6·7”事故調(diào)查組聘請了南海救助局湛江救助基地陽江海上救助站三名資深潛水員組成技術(shù)分析組對事故死亡原因進行技術(shù)分析。技術(shù)分析組聽取事故調(diào)查組相關(guān)人員的事故情況匯報,，查閱事故發(fā)生時的相關(guān)視頻,、圖片和相關(guān)資料以及潛水操作規(guī)程,，召開了事故原因分析會。技術(shù)分析結(jié)論如下：

　　根據(jù)事故調(diào)查組提供的相關(guān)視頻和圖片,，以及現(xiàn)場目擊證人的口述,，由2名潛水員（馬**和陳焯均，采用的是 PADI潛水證）組成的潛水小組,，采用的是自攜式（SCUBA）下水為擱淺船舶檢查船底,，視頻顯示潛水員未攜帶安全信號繩下水作業(yè)。尸體鼻梁有明顯撞擊,，壓鉛沒有解脫,，BC 浮力背心氣量少，三聯(lián)表顯示氣壓為0,。潛水員沒有有效的逃生技巧和強烈的逃生欲望,。該起事故的可能死亡原因如下：

　　1.潛水員下水時未佩戴安全信號繩( 根據(jù) GB26123-20106.7.1），導(dǎo)致潛水員發(fā)生緊急情況的時候未能及時通知水面,，潛水員未能及時浮出水面,，導(dǎo)致溺水身亡。

　　2.根據(jù)鼻梁處的傷口和視頻中的內(nèi)容分析,，可能是潛水員在作業(yè)期間由于涌浪和水流的影響導(dǎo)致潛水員與船體碰撞失去知覺,，不能及時浮出水面導(dǎo)致溺水身亡。

　　3.圖片內(nèi)容中溺亡的潛水員壓鉛未解,，BC 浮力背心氣量不足,，潛水員不具備有效的逃生技巧，自救失敗導(dǎo)致溺水身亡,。

　　4.三聯(lián)壓力表顯示為0,，可能設(shè)備存在缺陷導(dǎo)致漏氣，導(dǎo)致潛水員潛水作業(yè)時氣瓶氣量不足溺水身亡,。

　　事故調(diào)查組認(rèn)同上述原因是事故發(fā)生的直接原因,。

　　（二）事故發(fā)生的間接原因

　　1.陳焯均違反以下規(guī)定，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因,。

　　（1）未按照《中華人民共和國潛水條例》第十六條,，潛水預(yù)案每年應(yīng)在根據(jù)衛(wèi)生部門認(rèn)定的二級以上醫(yī)療機構(gòu)進行年度體檢，經(jīng)潛水協(xié)會認(rèn)可的潛水醫(yī)生認(rèn)定體檢合格與否并填入潛水員記錄簿,。

　　（2)違反《中華人民共和國潛水條例》第三十一條,，“潛水從業(yè)單位應(yīng)根據(jù)不同潛水方式組成潛水作業(yè)隊。自攜式潛水不得少于三人,，其中潛水員不得少于二名”和《空氣潛水安全要求》（GB 26123-2010）“6.5.1的規(guī)定,，采用SCUBA（自攜式水下呼吸器）潛水，潛水人員配備應(yīng)不少于三人，其中潛水監(jiān)督不少于一名,，潛水員不少于兩名”的規(guī)定,，只安排一名潛水員下水作業(yè)。

　　(3)違反《中華人民共和國潛水條例》第三十三條（四）“各類潛水作業(yè)均應(yīng)系帶信號繩”的規(guī)定,，潛水作業(yè)時未系帶信號繩,。

　　(4)違反《空氣潛水安全要求》（GB 26123-2010）“6.3.1 應(yīng)根據(jù)具體作業(yè)任務(wù)制訂潛水計劃。潛水計劃的內(nèi)容應(yīng)包括采用的潛水方式,、潛水人員的配備和崗位職責(zé),、潛水設(shè)備的配備、潛水氣體的配備和減壓程序等,。6.3.2 應(yīng)根據(jù)現(xiàn)場環(huán)境條件和可能出現(xiàn)的危險,，制訂應(yīng)急計劃。應(yīng)急計劃的內(nèi)容應(yīng)包括環(huán)境因素,、人為因素,、設(shè)備故障和管理失誤可能引起的危害，以及針對這些危害擬訂的應(yīng)急方案等”的規(guī)定,，未制定詳細的潛水計劃和應(yīng)急計劃,。

　　(5)違反《空氣潛水安全要求》（GB 26123-2010）6.4.1 “應(yīng)針對具體潛水工作步驟做出書面的風(fēng)險評估和JSA報告?！钡囊?guī)定,。下水作業(yè)前未制定書面的風(fēng)險評估和JSA報告（工作安全分析報告）。內(nèi)容包括可能造成人員傷害和設(shè)備損壞的環(huán)境因素,、人為因素和設(shè)備因素等,。

　　2.馬**違反以下規(guī)定，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因,。

　　(1)未按照《中華人民共和國潛水條例》第十六條，潛水預(yù)案每年應(yīng)在根據(jù)衛(wèi)生部門認(rèn)定的二級以上醫(yī)療機構(gòu)進行年度體檢,，經(jīng)潛水協(xié)會認(rèn)可的潛水醫(yī)生認(rèn)定體檢合格與否并填入潛水員記錄簿,。

　　(2)違反《中華人民共和國潛水條例》第三十一條，“潛水從業(yè)單位應(yīng)根據(jù)不同潛水方式組成潛水作業(yè)隊,。自攜式潛水不得少于三人,，其中潛水員不得少于二名”和《空氣潛水安全要求》（GB 26123-2010）“6.5.1的規(guī)定，采用SCUBA（自攜式水下呼吸器）潛水,，潛水人員配備應(yīng)不少于三人,，其中潛水監(jiān)督不少于一名，潛水員不少于兩名”的規(guī)定,，只安排一名潛水員下水作業(yè),。

　　(3)違反《中華人民共和國潛水條例》第三十三條（四）“各類潛水作業(yè)均應(yīng)系帶信號繩”的規(guī)定，潛水作業(yè)時未系帶信號繩,。

　　(4)違反《空氣潛水安全要求》（GB 26123-2010）“6.3.1 應(yīng)根據(jù)具體作業(yè)任務(wù)制訂潛水計劃,。潛水計劃的內(nèi)容應(yīng)包括采用的潛水方式,、潛水人員的配備和崗位職責(zé)、潛水設(shè)備的配備,、潛水氣體的配備和減壓程序等,。6.3.2 應(yīng)根據(jù)現(xiàn)場環(huán)境條件和可能出現(xiàn)的危險，制訂應(yīng)急計劃,。應(yīng)急計劃的內(nèi)容應(yīng)包括環(huán)境因素,、人為因素、設(shè)備故障和管理失誤可能引起的危害,，以及針對這些危害擬訂的應(yīng)急方案等”的規(guī)定,，未制定詳細的潛水計劃和應(yīng)急計劃。

　　(5)違反《空氣潛水安全要求》（GB 26123-2010）6.4.1 “應(yīng)針對具體潛水工作步驟做出書面的風(fēng)險評估和JSA報告,?！钡囊?guī)定。下水作業(yè)前未制定書面的風(fēng)險評估和JSA報告（工作安全分析報告）,。內(nèi)容包括可能造成人員傷害和設(shè)備損壞的環(huán)境因素,、人為因素和設(shè)備因素等。

　　(6)安全監(jiān)護不到位,，未對潛水作業(yè)所需的裝備進行核查,，在缺少安全信號繩的情況下允許陳焯均下水。

　　(7)發(fā)現(xiàn)同事陳焯均潛水作業(yè)時超過1小時后失聯(lián),，未及時報警,，錯過救援時機。馬**安全意識淡薄,，違反潛水作業(yè)相關(guān)規(guī)程和規(guī)定,，安全監(jiān)護不到位，事故處置不到位,，未及時報警求助,。

　　3.廣東海泰船務(wù)有限公司違反以下規(guī)定，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因,。

　　廣東海泰船務(wù)有限公司代理青島利洋船務(wù)有限公司在陽江港的船舶作業(yè)業(yè)務(wù),，以廣東海泰船務(wù)有限公司員工的身份為馬**和陳焯均在陽江出入境邊防檢查站辦理了登輪許可證，在馬**和陳焯均不具備安全作業(yè)報備的情況下,，規(guī)避陽江港口海事處安全監(jiān)管,，擅自帶領(lǐng)馬**和陳焯均進入港口作業(yè)，其行為違反《船舶港內(nèi)安全作業(yè)管理辦法》第四條：“船舶在港內(nèi)進行安全作業(yè),，需在作業(yè)活動開始前由船長或通過其代理人向所在港區(qū)的海事管理機構(gòu)提交船舶港內(nèi)安全作業(yè)書面報備材料,。報備內(nèi)容應(yīng)包括：船名、船舶經(jīng)營人、停泊位置,、船舶載貨狀況,、作業(yè)種類、作業(yè)時間,、安全防范措施,、船長安全聲明、作業(yè)單位名稱及聯(lián)系方式（聯(lián)系人,、聯(lián)系電話）,、報備人聯(lián)系方式”的規(guī)定。

　　4.青島利洋船務(wù)有限公司違反以下規(guī)定,，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因,。

　　(1)未按照《中華人民共和國潛水條例》第十九條，潛水作業(yè)單位不得聘請和允許無健康證明或持失效健康證明的潛水員進行潛水,。

　　(2)未與潛水作業(yè)人員簽訂安全協(xié)議,、勞動（作業(yè)）合同。

　　(3)違反《空氣潛水安全要求》（GB 26123-2010）6.13.1規(guī)定,，未落實“潛水項目開工前,，應(yīng)由業(yè)主熟悉潛水作業(yè)的人員對潛水從業(yè)單位該項目的潛水計劃、應(yīng)急計劃,、JSA報告,、人員資格和配備、設(shè)備認(rèn)證情況和配備等進行審核和認(rèn)可”,。在馬**和陳焯均未制定潛水計劃,、應(yīng)急計劃、JSA報告等的情況下,，安排馬**和陳焯均下水作業(yè),。

　　(4)違反《空氣潛水安全要求》（GB 26123-2010）6.13.2規(guī)定，未落實“潛水裝具,、設(shè)備,、系統(tǒng)和工具在現(xiàn)場布置、安裝和測試后,，應(yīng)由業(yè)主熟悉潛水作業(yè)的人員對設(shè)備和系統(tǒng)的安全性進行審核和認(rèn)可”。在未對馬**和陳焯均的潛水裝備進行充分檢查,、導(dǎo)致馬**和陳焯均缺少信號繩,、對講通信設(shè)備等潛水裝備的情況下下水作業(yè)。

　　(5)違反《空氣潛水安全要求》（GB 26123-2010）6.13.3“潛水作業(yè)前,，潛水從業(yè)單位應(yīng)獲得業(yè)主書面的潛水作業(yè)PTW（作業(yè)許可證）”的規(guī)定,，未出具馬**和陳焯均的書面潛水作業(yè)許可證。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“6·7”事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故,。

　　六,、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議

　　（一）建議免于責(zé)任追究人員

　　陳焯均，潛水從業(yè)人員,，違反《中華人民共和國潛水條例》,、《空氣潛水安全要求》及有關(guān)規(guī)程和規(guī)定，安全意識淡薄,，未配足潛水作業(yè)基本的安全裝備,，未研判潛水作業(yè)的潛在風(fēng)險，缺乏自救能力對事故發(fā)生負有主要責(zé)任,。鑒于陳焯均在事故中死亡,，建議不予追究責(zé)任。

　　建議給予行政處罰單位和個人

　　1.馬**,，潛水從業(yè)人員,，違反《中華人民共和國潛水條例》、《空氣潛水安全要求》及有關(guān)規(guī)程和規(guī)定,，安全意識淡薄,，未配足潛水作業(yè)基本的安全裝備，未研判潛水作業(yè)的潛在風(fēng)險,，未落實潛水作業(yè)安全監(jiān)護措施,、事故救援處置措施不到位，對事故發(fā)生負有責(zé)任,。建議由陽江市應(yīng)急管理部門根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的規(guī)定,，對馬**實施行政處罰。

　　2.廣東海泰船務(wù)有限公司作為船舶代理公司,，在潛水作業(yè)人員馬**和陳焯均不具備安全作業(yè)報備的情況下,，規(guī)避海事部門安全監(jiān)管，違規(guī)帶領(lǐng)潛水作業(yè)人員進入港口作業(yè),，對事故發(fā)生負有責(zé)任,。建議由陽江海事部門對廣東海泰船務(wù)有限公司實施行政處罰。

　　3.青島利洋船務(wù)有限公司雇請馬**和陳焯均進行潛水作業(yè),，違反《中華人民共和國潛水條例》,、《空氣潛水安全要求》和《船舶港內(nèi)安全作業(yè)管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，對事故發(fā)生負有責(zé)任,。建議由陽江海事部門對青島利洋船務(wù)有限公司實施行政處罰,。

　　七、事故防范措施及整改意見

　　（一）港口海事處加強對船舶代理公司及進港靠停船只規(guī)范告知,，嚴(yán)格執(zhí)行卸貨,、維修等相關(guān)規(guī)定,，確保安全。

　　（二）加強進港作業(yè)人員安全報備管理,。港口海事處規(guī)范進港靠停船只安全管理,，進港靠停船只落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，實行嚴(yán)格的聘用人員作業(yè)相關(guān)制度,，不得違反規(guī)定聘用無資質(zhì)及手續(xù)不完善人員,，杜絕違章作業(yè)。

　　八,、事故調(diào)查組成員意見及簽名表

　　注：事故調(diào)查組邀請陽江市江城區(qū)人民檢察院瀆檢局平岡檢察室相關(guān)人員參加了事故調(diào)查工作,。

　　附件：陽江市人民政府辦公室關(guān)于陽江高新區(qū)陽江港保豐碼頭外?！?·7”溺水死亡一般事故調(diào)查報告.pdf

　　           陽江高新區(qū)陽江港保豐碼頭外?！?·7”

　　           溺水死亡一般事故調(diào)查組（代章）

　　      2019年9月27日